Weiterführende Knochenbrüche des Skelettes

Knochenbrüche (Frakturen) an der Unteren Extremität entstehen bei jungen Patienten aufgrund der guten Knochenqualität häufig erst als Folge eines Hochenergietrauma (z.B. Motorfahrzeugkollision).

Bei älteren Patienten hingegen ist durch Knochenschwund (Osteoporose) die Widerstandsfähigkeit des Knochens herabgesetzt, sodass hier bereits ein Niedrigenergietrauma (z.B. Sturz aus dem Stand) zu einem Knochenbruch führen kann.

Diafnose PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Diagnostik von Knochenbrüchen

Hinweise für das Vorhandensein von Knochenbrüche können Schmerzen, Schwellung, ein Bluterguss oder auch eine Funktionseinschränkung sein. Diese Zeichen sind jedoch unsicher. Hingegen sind eine neu aufgetretene Achsenabweichung, ein „Knirschen“ beim Bewegen oder eine atypische Beweglichkeit sichere Zeichen für einen Knochenbruch.

Dieser muss jedoch immer mit mindestens zwei Röntgenaufnahmen bestätigt werden. Eine Ergänzung bietet die Computertomographie. Durch die Bildgebung kann auch das genaue Ausmass der Fraktur bestimmt werden. Dieses hängt ab von dem Ort des Knochenbruches und der Anzahl Fragment. Es können zwei Fragmente oder mehrere vorhanden sein („Trümmerbruch“).

 

01 Knochen PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Einteilung der Knochebrüche

Frakturen (Brüche) können am Röhrenknochen auftreten, konkret am Kniegelenk ohne Beteiligung des Kniegelenkes, also Oberschenkel- und Unterschenkelschaftfrakturen. Auf der anderen Seite kann das Kniegelenk teilweise oder komplett mitbetroffen sein. Entsprechend lassen sich Frakturen mit Beteiligung des Kniegelenkes, in die Oberschenkelfraktur, die Kniescheibenfraktur und die Unterschenkelfraktur unterscheiden.

Begleitverletzungen bei Knochenbrüchen

Neben der reinen Knochenverletzung dürfen Verletzungen der Weichteile nicht verpasst oder unterschätzt werden. Prinzipiell kann hierbei unterschieden werden zwischen „geschlossenen“ und „offenen“ Frakturen.

Der wesentliche Unterschied zwischen diese beiden Formen ist, dass bei den „offenen“ Frakturen der Knochen durch die Haut durchgespiesst war und durch das Umfeld verschmutzt sein kann (Kontamination mit Bakterien).

 

Therapie bei Knochenbrüchen

Das Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung der bestmöglichsten anatomischen Stellung (Alignements) ohne relevante Achsabweichungen und sofern die Gelenkfläche betroffen ist, sollte diese stufenfrei wiederhergestellt werden. Sollten ein Kunstgelenk mitbetroffen sein, hängt die Therapie davon ab, wie dieses Kunstgelenk vorher funktioniert hat (Abnützung) und ob durch die Fraktur dieses locker ist.

Bei ausgeprägten Begleitverletzungen der Weichteile kann ein interdisziplinäres Vorgehen zur Deckung des Defektes mit Weichteilen durch einen Plastischen Chirurgen notwendig werden.

Auch ist häufiger eine antibiotische Therapie notwendig. Nebst der korrekten Therapieauswahl ist im Behandlungskonzept auch im Ganzen zu sehen. Besonders bei älteren Patienten ist aufgrund bestimmter alterstypischer Nebendiagnosen die interdisziplinäre Betreuung sinnvoll.

 

KnieChirurg PD Dr. med. Sandro Kohl Zurich 08

Heilungsverlauf bei Knochenbrüchen

In der Regel heilen Frakturen innerhalb von 3 Monaten ab, sodass der neue Knochen spätesten danach wieder genügend Stabilität für eine normale alltagsbelastende Aktivitäten aufweist. Eine verzögerten Knochenheilung liegt vor wenn nach 3 Monaten im Röntgenbild kein neue Knochenbildung zu erkennen ist.

Eine Fraktur gilt nach frühestens 6 Monaten als nicht geheilt, wenn kein neuer Knochen oder eine überschiessende Knochenbildung mit noch einsehbarem Frakturspalt im Röntgenbild zu erkennen ist und gleichzeitig Schmerzen bei Belastung vorhanden sind. In diesem Fall spricht man von einer Pseudoarthrose („Falschgelenk“) weil im Frakturspalt immer noch eine atypische Beweglichkeit besteht.

 

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Frakturen ohne Beteiligung des Kniegelenkes – Oberschenkelschaft

Frakturen am Oberschenkelschaft entstehen durch sehr hohe Gewalteinwirkung wie z.B. bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus grosser Höhe, zudem zeigen diese sich häufig als „offene“ Frakturen. Diese Frakturen können auch zu einem hohen Blutverlust führen. Es zeigen sich die typischen Frakturzeichen wie Beinverkürzung, Deformität, ungewöhnliche Beweglichkeit, Unfähigkeit zur Bewegung in Hüft- und Kniegelenk. Die Bildgebung mittels Röntgen in zwei Ebenen bestätigt die Fraktur.

Für die definitive Versorgung können einfache Schaftfrakturen mittels Marknagelung versorgt werden. Diese liegt im Knochenmark und schient die Fraktur und den Oberschenkelknochen von innen. Sofern kein Trümmerbruch, ein erhebliches Weichteiltrauma oder andere Verletzungen es verhindern, darf nach einer Marknagelung sofort Vollbelastung aufgebaut werden. Dies ist auch der Knochenheilung zuträglich.

Bei Trümmerbrüchen, vorallem sofern in der Nähe des Kniegelenkes können alternativ Platten verwendet werden. Hierbei wird die Platte entweder eingeschoben über kleinere Inzisionen oder über einen operativen Zugangsweg eingebracht. Letzteres ist vorallem notwendig, wenn die Fraktur sich geschlossen nicht reponieren lässt.

Bei „offenen“ Frakturen ist gelegentlich der operative Zugangsweg durch das Trauma bereits vorhanden, sodass über den Defekt eine Platte eingebracht werden kann.

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Kniegelenknahe Fraktur vom Oberschenkel

Diese Frakturen zeigen Verformungen der Kniekontur und Achsenabweichungen mit starken Schmerzen und Gehunfähigkeit. Es können lokale Begleitverletzungen vorhanden sein, wobei häufiger Band-, Meniskus- oder Knorpelverletzungen auftreten und weniger Verletzungen von Nerven- und Gefässverletzungen beobachtet werden. Die operative Therapie richtet sich nach dem Ausmass der Gelenkbeteiligung. Ziel ist die anatomische („stufenfreie“) Wiederherstellung der Gelenkfläche.

Hierbei wird zunächst das Gelenk eröffnet, die stufenfreie Reposition hergestellt und dann mit Schrauben der Gelenkblock fixiert. Schlussendlich wird dieser an den Schaft reponiert und mit einer Platte fixiert. Bei ausgeprägten Knochendefekten muss allenfalls körpereigener Knochen, Fremd- oder Kunstknochen verwendet werden, um den Defekt zu füllen. Postoperativ muss strikt Teilbelastung eingehalten werden von ca. 15kg für mindestens 6 bis 10 Wochen.

Frakturen die nicht das Gelenk betreffen heilen i.d.R. problemlos ab, solche die teilweise das Gelenk betreffen können postoperativ in Fehlstellung abheilen mit Fehlstellung der Achse und seitlicher Knieinstabilität und Frakturen die die Gelenkfläche komplett betreffen habe ein hohes Risiko für eine posttraumatische Arthrose im Verlauf.

 

Knochenbruch PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Kniescheibenfraktur

Diese Fraktur entsteht durch direktes Anprallen (z.B. am Armaturenbrett im Auto) oder indirekt durch einen Sturz mit gebeugtem Knie. Frakturen der Kniescheibe werden massgeblich und therapierelevant unterschieden in Quer- und Längsfrakturen. Zusätzlich lassen sie sich weiter einteilen anhand der Anzahl Fragment sowie dem Ausmass der Dislokation („intraartikuläre Stufen“).

Das Hauptsymptom ist der Schmerz beim Strecken des Beines, zudem zeigt sich häufig eine tastbare Delle. Bei Querfrakturen ist der Streckapparat quer durchtrennt und somit die Funktion das Bein zu strecken aufgehoben. Neben den Standardröntgen des Kniegelenkes in zwei Ebenen ist eine dritte Röntgenaufnahme gezielt auf die Kniescheibe wichtig, zudem kann eine Computertomographie gerade bei Trümmerbrüchen aufschlussreich sein. Besonders Längsfrakturen können sofern sie wenig verschoben sind häufig ohne Operation behandelt werden. Hierbei ist eine Teilbelastung von 15kg erforderlich und das Knie wird für wenige Wochen in einer Schiene ruhiggestellt. Dabei hemmt die Schiene den Hauptteil der Beugung und reduziert die Spannung auf die Kniescheibe. Querfrakturen werden i.d.R. operativ versorgt.

Hierbei kommen verschiedene Techniken zur Anwendung. Bei einfachen Frakturen kann mittels Drähten und Cerclage die Fraktur so stabilisiert werden, dass Zugkräfte bei Aktivierung des Streckapparates derart über die Drähte und Cerclagen umgeleitet werden, dass Druck auf den Frakturspalt entsteht, welcher für die Heilung des Knochens wichtig ist. Bei komplexeren Frakturen kann es erforderlich sein, dass die Kniescheibe zusätzlich mit einer Rahmencerclage temporär an den Unterschenkelknochen fixiert wird. Bei Trümmerbrüchen kann auch eine spezielle, sternförmige Platte anstelle von Drähten und Cerclagen verwendet werden. Operativ versorgte Kniescheibenfrakturen sollten mit einer Teilbelbelastung von 15kg für 6 Wochen nachbehandelt werden.

In der Regel heilen diese Frakturen innerhalb von 6-8 Wochen problemlos ab. Vereinzelt ist die Streckung oder Beugung aufgrund von Narbenbildung etwas eingeschränkt sodass hier via Arthroskopie („Gelenkspiegelung“) diese Narben gelöst werden müssen. Häufiger, gerade bei Verwendung der Technik mit Drähten und Cerclagen, ist eine Metallentfernung nach Frakturheilung erforderlich, weil das Material unter der Haut gut tastbar und störend sein kann.

 

Knochenbruch PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Kniegelenknahe Fraktur vom Unterschenkel (Schienbeinkopffraktur)

Die sogenannte Schienbeinkopffraktur entsteht durch Kompression in der Längsachse oder durch hohe seitliche Belastung des Kniegelenkes. Auch hier zeigen sich neben Schwellung, Bluterguss und Flüssigkeit im Gelenk auch Schmerzen bei Belastung und eine Fehlstellung. Diese Frakturen zeigen nicht selten Kombinationsverletzungen mit Meniskusschäden, Kreuz- oder Seitenbandverletzungen.

Auch können Gefässe und Nerven mitbetroffen sein und ein Kompartmentsyndrom auftreten. Neben der üblichen klinischen Untersuchung und Röntgenbildern des Kniegelenkes wird eine Computertomographie zur Operationsplanung veranlasst. Eine Magnetresonanztomographie kann erforderlich sein zur Beurteilung der Weichteilstrukturen besonders wie Meniskus, Kreuz- und Seitenband.

Bei unklarer Gefässbeteiligung muss Angio CT zur Darstellung der Gefässdurchgängigkeit veranlasst werden. Frakturen die nicht relevant verschoben sind oder keine wesentliche Stufe im Gelenk (<2mm) haben können konservativ behandelt werden mit 15kg Teilbelastung für 8 Wochen. Sollte sehr viel Flüssigkeit im Gelenk (Bluterguss) vorhanden sein, kann hier eine entlastende Punktion Schmerzen reduzieren und die Beweglichkeit verbessern. Deutlich verschobene Frakturen oder solche mit ausgeprägten Stufen in der Gelenkfläche sollten operativ versorgt werden.

Hierbei muss häufiger auch das Gelenk geöffnet werden zur Stellungskontrolle. Alternativ kann auch in bestimmten Fällen eine zusätzliche Gelenkspiegelung („Arthroskopie“) ausreichen. In Anhängigkeit der Fraktur ist ein operativer Zugangsweg nur von der Innen- oder Aussenseite oder von beiden Seiten her notwendig. Eingedrückte Stempelfragment müssen auf Gelenkhöhe mit einem Stössel zurückgestösselt und anschliessend mit Knochen unterfüttert werden. Freie, querverlaufende Schrauben können hierbei das zurückrutschen des Stempelfragmentes verhindern sowie Kompression auf Frakturspalten geben. Zusätzlich können Platten von innen, von aussen oder beidseitig an das Schienbein angelegt werden und die Fraktur neutralisieren.

Knochenbruch PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Frakturen ohne Beteiligung des Kniegelenkes – Unterschenkelschaft

Frakturen am Unterschenkel entstehen durch sehr hohe Gewalteinwirkung wie z.B. bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus grosser Höhe, zudem zeigen diese sich häufig als „offene“ Frakturen. Es zeigen sich die typischen Frakturzeichen wie Beinverkürzung, Deformität, ungewöhnliche Beweglichkeit, Unfähigkeit zur Bewegung in Knie- und Sprunggelenk.

Die Bildgebung mittels Röntgen in zwei Ebenen bestätigt die Fraktur. Für die definitive Versorgung können einfache Schaftfrakturen mittels Marknagelung versorgt werden. Diese liegt im Knochenmark und schient die Fraktur und den Schienbeinknochen von innen. Sofern kein Trümmerbruch, ein erhebliches Weichteiltrauma oder andere Verletzungen es verhindern, darf nach einer Marknagelung sofort Vollbelastung aufgebaut werden. Dies ist auch der Knochenheilung zuträglich. Bei Trümmerbrüchen, vorallem sofern in der Nähe des Kniegelenkes können alternativ Platten verwendet werden.

Hierbei wird die Platte entweder eingeschoben über kleinere Inzisionen oder über einen operativen Zugangsweg eingebracht. Letzteres ist vorallem notwendig, wenn die Fraktur sich geschlossen nicht reponieren lässt. Bei „offenen“ Frakturen ist gelegentlich der operative Zugangsweg durch das Trauma bereits vorhanden, sodass über den Defekt eine Platte eingebracht werden kann.

Knochenbruch PD Dr. med. Sandro Kohl Kniechirurg

Frakturen bei einliegender Endoprothese des Kniegelenkes

Frakturen können das Kniegelenk betreffen wenn hier bereits eine Endoprothese aufgrund einer Arthrose implantiert wurde. Dabei können die Frakturen den kniegelenksnahen Ober- oder Unterschenkel betreffen. Prinzipiell gelten bei diesen Verletzungen die gleichen Vorgehensweise wie oben beschrieben für die Patienten mit Frakturen ohne Endoprothese einliegend. Die besondere Herausforderung an den behandelnden Chirurgen ist die Kenntnis und Erfahrung in der Behandlung von Frakturen als Traumatologe einerseits sowie als Orthopädischer Chirurg in der Implantation von verschiedenen Endoprothesentypen.

Diese Frakturen werden eingeteilt nach ihrer Lokalisation und nach Knochenqualität vom Patienten. Davon hängt die weitere Therapie ab. Einerseits ist eine einfache Osteosynthese, meist durch Verwendung von Platten, andererseits ein Wechsel der Prothese auf eine Revisionsprothese, welche die Fraktur ähnliche einem Marknagel „von innen“ schient möglich. Frakturen die sehr gelenknahe sind oder die Prothesenverankerung nicht beeinträchtigen können durch eine einfache Osteosynthese versorgt werden sofern nicht die Prothese aus anderen Gründen bereits vor dem Trauma gelockert war (z.B. durch Abnützung).

Das Gleiche gilt für Frakturen die unterhalb (Unterschenkel) oder oberhalb (Oberschenkel) der Prothesenkomponenten liegen. Frakturen die einen Grossteil der Prothesenverankerung miteinbeziehen resultieren häufig in eine gelockerte Prothese, sodass diese ausgetauscht werden muss. Entweder kann dann eine Revisionsprothese die Fraktur auch stabilisieren oder es müssen zusätzlich andere Osteosynthesetechniken (z.B. Verwendung von Platten) verwendet werden.

Experten-Sprechstunde in Zürich und Bern

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Das Knie ist das grösste Gelenk im menschlichen Körper und als zentraler Drehpunkt während des gesamten Bewegungsablaufes enormen Kräften ausgesetzt. Die Belastbarkeit wird durch das Zusammenspiel von Muskeln, Sehnen, Knochen und Bänder ermöglicht. Jedoch können bereits kleine Störungen der sensiblen Biomechanik im Knie zu beträchtlichen Einschränkungen der Funktionsweise führen. Eine umfassende Diagnostik und langjährige Erfahrung sind die wichtigsten Voraussetzungen für die individuell auf den Patienten angepasste Knie-Therapie.

 

Privatdozent Dr. med. Sandro Kohl

Wir bringen Sie wieder in Bewegung.

In meinem internationalen Referenzzentrum für Knieorthopädie  behandle ich in Zürich und Bern alle Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenks. Durch die Anbindung an die Spitzenmedizin der Klinik Hirslanden, meine Mitgliedschaft in nationalen und internationalen Expertengesellschafen und meine mehr als 10’000 durchgeführten Knieoperationen können Sie die Gewissheit haben, nach dem Neusten Stand der Wissenschaft beraten zu werden.

Mein Ziel ist es, Ihr Kniegelenk so lang wie möglich zu erhalten und notwendige Eingriffe mittels minimal-invasiven Techniken schonend zu gestalten, um meinen Patienten eine schnelle Rückkehr in einen möglichst schmerzfreien Alltag zu ermöglichen.

 

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